Bóle kręgosłupa
DEFINICJA
Zespoły bólowe kręgosłupa to nocyceptywne wrażenia odczuwane w obrębie kręgosłupa, tkanek okołokręgosłupowych, których etiologia może być wielokierunkowa. Są konsekwencją zaburzeń i dysfunkcji w samym kręgosłupie, tkankach okołokręgsłupowych, stawów obwodowych, dysbalansów mięśniowych, lub innych schorzeń np. narządów wewnętrznych. Ból w obrębie kręgosłupa może mieć zatem wiele przyczyn, jego charakter, lokalizacja i przebieg może być równie wielopostaciowy.
ETIOLOGIA
Istnieje wiele przyczyn wywołujących, podziałów i klasyfikacji zespołów bólowych kręgosłupa.

Główną przyczyną wywołującą zespoły bólowe kręgosłupa jest czynnik mechaniczny prowadzący do przeciążania kręgosłupa oraz struktur anatomicznie i czynnościowo z nim połączonych. W wyniku przekroczenia progu adaptacyjnego kręgosłupa i tkanek okołokręgosłupowych może dochodzić do zmian funkcjonalnych, w tym skomplikowanym łańcuchu biokinematycznym.

Czynniki wywołujące zmiany czynnościowe mogą mieć charakter tymczasowy (np. zmiany napięć mięśniowych), lub stały prowadząc do nieodwracalnych zmian zwyrodnieniowych. Obraz kliniczny choroby i jej przebieg wiąże się również z wtórnym jałowym procesem zapalnym, dzięki któremu możliwe są procesy naprawcze i regeneracyjne.

Następstwem wyżej wymienionych zmian jest drażnienie zakończeń bólowych znajdujących się w :

mięśniach,
więzadłach,
torebkach stawowych,
krążkach międzykręgowych,
trzonach kręgów,
oponie twardej,
oponie twardej,
pochewkach korzeni nerwowych,
tkance łącznej w obrębie nerwów,

Najczęstsze, możliwe przyczyny bólów kręgosłupa można przedstawić następująco[89]:

Zmiany zwyrodnieniowe,
Bóle przeciążeniowe i pourazowe (urazy i mikrourazy),
Przyczyny mechaniczne,
Wady wrodzone i rozwojowe,
Stany zapalne,
Zakażenia,
Zaburzenia metaboliczne,
Nowotwory,
Zaburzenia naczyniowe np. tętniak rozwarstwiający aorty, zakrzepowa niedrożność,
Schorzenia narządów wewnętrznych takich jak np. nerki, jajniki, prostata, jelito grube,
Problemy psychoneurotyczne i socjalne,

EPIDEMIOLOGIA
Bóle kręgosłupa są jedną z najczęstszych dolegliwości społeczeństw dzisiejszych cywilizacji. Wielu autorów określa problem ten jako epidemię bólów kręgosłupa, a jej występowanie mianem choroby cywilizacyjnej. Dolegliwości te obejmują osoby w różnym wieku.

Problem ten może dotyczyć niemal każdego odcinak kręgosłupa, jednak określone jego części są do tego szczególnie predysponowane.

Najczęstszym miejscem lokalizacji tych dolegliwości jest jego dolny odcinek. Według szacunkowych danych, przyjmuje się, że około 80% bólów kręgosłupa dotyczy jego dolnej części. Proporcjonalnie rzadziej występują one w odcinku szyjnym, a najrzadziej w segmentach piersiowych.

Z badań wynika, że bóle kręgosłupa dotyczą 30-60% ogółu populacji. Niektórzy badacze uważają, że ból kręgosłupa, szczególnie w jego dolnej części wystąpił choć raz w życiu u 80% ludzi. Część autorów uważa, że 60-80% europejczyków w wieku do 30 lat odczuwa dolegliwości bólowe części kręgosłupa, powyżej 55 roku życia dolegliwości te w różnym stopniu nasilenia dotyczą 98% ludzi.

Większość przyczyn bólów kręgosłupa tj. 50-60% nie jest do dziś całkowicie zrozumiała i wyjaśniona.
CZYNNIKI RYZYKA
Większość przyczyn występowania choroby przeciążeniowej kręgosłupa i związanych z nią dolegliwości nie jest znana . Mając na uwadze aktualny stan wiedzy, oraz czynniki usposabiające do dolegliwości bólowych kręgosłupa można je sklasyfikować następująco:

1) Czynniki niemodyfikowalne, wśród których występuje:

wiek,
predyspozycje genetyczne,
wady wrodzone,
wady rozwojowe,

2) Czynniki modyfikowalne, które obejmują takie elementy jak:

nadwaga,
siedzący tryb życia,
powtarzające się urazy i mikrourazy,
chroniczny stres i bark umiejętności rozładowywania napięć,
niewystarczająca ilość snu, oraz niewłaściwe łóżko (za miękkie, zbyt twarde),
nieodpowiednie nawyki dietetyczne,
nadużywanie alkoholu, oraz innych używek,
palenie papierosów,
zła organizacja stanowiska pracy,
nieprawidłowe wzorce ruchowe związane z pracą i życiem codziennym,
brak regularnego i odpowiedniego wysiłku fizycznego,
niewłaściwa organizacja czasu wolnego i wypoczynku,
egatywnie oddziałujące elementy ubioru np. buty,
niewyrównane wady statyki np. płaskostopie,

Wiedza na ich temat może służyć do opracowania skutecznych programów profilaktyki, dzięki którym możliwe będzie zmniejszenie występowanie i nawrotów dolegliwości bólowych związanych z kręgosłupem. W szerszej perspektywie działania te oprócz typowych idei prozdrowotnych mają niewątpliwie swoje wymierne wykładniki ekonomiczne.
ROZPOZNANIE
Bardzo ważnym czynnikiem w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa jest postawienie właściwego rozpoznania. W tym względzie istotne znaczenie ma prawidłowo zebrany wywiad jak również zbadanie pacjenta przez specjalistę (specyficzne testy ortopedyczne i neurologiczne). Często niezbędne do prawidłowego rozpoznania są badania obrazowe takie jak:

zdjęcia rentgenowskie (RTG),
tomografia komputerowa (CT),
jądrowy rezonans magnetyczny (MRI),
tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT),
pozytronowa emisyjna tomografia komputerowa (PET),
radikulografia badanie z podaniem środka cieniującego, którego celem jest zobrazowanie korzeni nerwowych,
mielografia badanie kontrastowe pozwalające ocenić stan rdzenia kręgowego,
dyskografia polega na bezpośrednim podaniu do wnętrza krążka międzykręgowego środka cieniującego,
angiografia to kontrastowa ocena naczyń tętniczych,
flebografia to badanie kontrastowe żył,

OGÓLNE OBJAWY ZESPOŁU PRZECIĄŻENIOWEGO KRĘGOSŁUPA
W zależności od zajętych struktur oraz stopnia ich dysfunkcji przebieg schorzeń kręgosłupa może charakteryzować się określonymi objawami jak:

1) Ból, który może mieć charakter:

neurogenny występować jako:
nerwoból
ból korzeniowy
bóle wegetatywny

somatyczny, określany również jako ból pseudokorzeniowy wynikający z drażnienia
struktur poza nerwowych jak np: więzadła, torebki stawowe, mięśnie, powięzi.

2) Wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych.

3) Zaburzenia w obrębie krzywizn kręgosłupa:

zniesienie lub odwrócenie naturalnych krzywizn
reflektoryczna skolioza

4) Ograniczenie ruchomości, w obrębie:

kręgosłupa
stawów obwodowych

5) Deficyty neurologiczne mogą przebiegać w zakresie:

zniesione lub osłabione czucie
zniesienie lub osłabienie odruchów ścięgnistych
zaburzenia siły mięśniowej, zwykle niedowład wiotki, czasem spastyczny kończyn dolnych np. w mielopatii szyjnej
problemy ze zwieraczami, szczególnie w zakresie kontroli i możliwości oddawania moczu
zaburzenia potencji

6) Zaburzenia wegetatywne:

ochłodzenie, zasinienie lub obrzęk dystalnych części kończyn, głównie kończyn dolnych
zawroty i bóle głowy
szumy w uszach
nudności

7) Zaburzenia natury psychicznej, występujące w dolegliwościach przewlekłych:

stany lękowe
nerwice
depresja

Pierwszoplanowym objawem, który zmusza pacjenta do szukania pomocy w swych dolegliwościach jest niewątpliwie, w większości przypadków ból. Jego charakter, stopień nasilenia i zakres występowania może być różny w zależności od drażnionych struktur oraz stopnia zaawansowania choroby . W jej początkowym okresie może trwać krótko, prowokowany ruchami kręgosłupa i ustępować samoistnie po odpoczynku. W miarę rozwoju choroby jego występowanie oraz rodzaj może stopniowo zyskiwać na sile, a epizody tych dolegliwości mogą występować coraz częściej, charakteryzując się bardziej burzliwym przebiegiem. Przeprowadzając wywiad z pacjentem ważne określenie bólu, jego umiejscowienie, czas trwania, rytm dobowy, sytuacje nasilające. Istnieje wiele przymiotników których używają chorzy do opisania bólu jak: miejscowy, promieniujący, tępy, rozlany, ostry, piekący itp Informacje te są istotne do późniejszej diagnostyki różnicowej, w skład której wchodzą specyficzne testy ortopedyczne i neurologiczne pozwalające określić zaburzone struktury. Bólowi bardzo często towarzyszą takie objawy jak odruchowe wzmożone napięcie mięśni, ograniczenie ruchomości, czy zaburzenie postawy .

OGÓLNY PODZIAŁ ZESPOŁÓW BÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA
Zespoły szyjne

Wszelkie patologie dotyczące szyjnej części kręgosłupa można bardzo ogólnie określić jako zespoły szyjne.Wśród nich można wyróżnić następujące jednostki chorobowe:

Bolesny kręcz szyi dotyczy przednio-bocznej części szyi, może mieć charakter stały, bądź napadowy
Mielopatia szyjna dotyczy zaburzeń w ukrwieniu rdzenia kręgowego. Wiąże się ze zwężeniem światła kanału kręgowego do 13mm oraz poniżej tej wartości
Rwa ramienna ( brachialgia) to bardzo ogólne określenie dotyczące objawów bólowych promieniujących od karku do ramienia, jak również wzdłuż całej kończyny górnej, aż do palców, niekiedy do łopatki oraz klatki piersiowej. Innymi spotykanymi terminami określającymi tą jednostkę chorobową to np.: radikulopatia szyjna.

Zespoły piersiowe

Należą procentowo do najrzadszych dolegliwości kręgosłupowych, a choroba krążka międzykręgowego w tym odcinku występuje sporadycznie. Ze względu na umiejscowienie w pobliżu zwojów układu współczulnego zmiany patologiczne w tym odcinku mogą dawać nie tylko typowe objawy bólowe kręgosłupa, ale mogą imitować dolegliwości narządów wewnętrznych. Można podzielić ten odcinek kręgosłupa na trzy części:

Górna Th1-Th4, której dolegliwości mogą obejmować:
bóle promieniujące do barku, kończyny górnej,
imitację schorzeń narządów takich jak: płuca, przełyk, srece.
Środkowa Th5-Th8, która poza bólem miejscowym lub promieniującym, objawy mogą być podobne do choroby żołądka, pęcherzyka żółciowego, czy wątroby
Dolna Th9-Th12, może powodować dolegliwości podobne w schorzeniach jelit, nerek, przydatków, czy cewki moczowej [16,58]

W każdej z wyżej wymienionych części poza swoistymi objawami, może występować charakterystyczny dla tego odcinka ból określany mianem neuralgii międzyżebrowej.

Zespoły lędźwiowe

Stanowią niewątpliwie największą grupę problemów kręgosłupowych, których przyczyny mogą istnieć w samym kręgosłupie jak również poza nim. Wśród wielorakich przyczyn i objawów, można wyodrębnić następujące zespoły chorobowe:

Rwa kulszowa to zespół chorobowy powstający najczęściej w wyniku patologii krążka międzykręgowego, który powoduje drażnienie struktur nerwowych najczęściej na poziomie korzeni L-5 i S-1. Prócz tego występuje tu wtórny jałowy proces zapalny, oraz odruchowe napięcie mięśni. Jednostka ta bywa również określana jako: ischias, ischialgia.
Rwa udowa zespół chorobowy dotyczący podrażnienia korzeni L2-L4, które tworzą nerw udowy. Stąd spotykane określenia tego zespołu to: femoralgia, neuralgia femoralis. Możliwe objawy są podobne jak w przebiegu rwy kulszowej, jednak obszar ich zasięgu ogranicza się wówczas do przebiegu nerwu udowego.
Zespół ogona końskiego to ucisk przez masywną centralną przepuklinę krążka międzykręgowego kilku korzeni nerwowych w skutek stenozy (zwężenia) światła kanału kręgowego. Najczęściej występuje na poziomie L4-L5. W każdym przypadku, tego typu objawy są sygnałem do natychmiastowej interwencji chirurgicznej, a działania fizjoterapeutyczne mogą pogorszyć stan pacjenta.
Lumbago, tzw. postrzał jest często wynikiem patologicznie zmienionego krążka międzykręgowego, który wywiera ucisk na więzadło podłużne tylne lub drażnienia pierścienia włóknistego w jego unerwionej powierzchni przez wnikające fragmenty jądra galaretowatego. Może być pierwszym etapem objawów choroby zwyrodnieniowej prowadzącym do takich zespołów jak rwa kulszowa, czy udowa.

Należy zaznaczyć iż nie tylko patologie krążka międzykręgowego i stawów międzywyrostkowych mogą być przyczyną bólów miejscowych, czy promieniujących. Duży udział w tym względzie należy przypisać tkankom miękkim takim jak mięśnie, powięzi, czy więzadła. Mogą one dawać podobne objawy do zespołów korzeniowych. Odpowiednia diagnostyka różnicowa w tym względzie ułatwia rozpoznanie i odpowiednie leczenie. Uwzględniając tkanki miękkie jako przyczynę bólów, można wyróżnić tu następujące zespoły:

mięśnia gruszkowatego,
mięśnia naprężacza powięzi szerokiej,
mięśnia czworobocznego lędźwi,
mięśnia pochyłego przedniego,
ciasnoty przedziałów powięziowych,
więzadeł miednicy np. krzyżowo-biodrowego, czy biodrowo-lędźwiowego,
oraz inne,

Opracował: mgr Paweł Kasprzak